Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah

Berikut adalah Contoh Surat Pernyataan kepemilikan tanah beserta pernyataan keadaan tanah tersebut dan dengan menyebutkan batas-batas tanah yang dimiliki. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah ini di tanda tangani diatas materai Rp. 6000,- dengan persetujuan Payung Suku serta diketahui oleh Wali Jorong, Wali Nagari serta Ketua KAN setempat.


Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah
-------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama           :    [tulis nama]

Umur            :    81 Tahun

Agama          :    Islam

Suku             :    Sibumbang

Pekerjaan    :    Tani

Alamat         :    Kampung Pinang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mewakili anak-anak dari ……………….. selaku cucuk dari nenek ……………………… pemilik tanah Perladangan seluas 2 Ha yang terletak di [tulis tempat] dengan batas-batas.

-          Sebelah Utara berbatas dengan [tulis nama]

-          Sebelah Selatan berbatas dengan [tulis nama]

-          Sebelah Barat berbatas dengan [tulis nama]

-          Sebelah Timur berbatas dengan [tulis nama]

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Benar tanah peladangan tersebut diatas adalah milik nenek kami bernama……………….. kami adalah cucu-cucu dari nenek [tulis nama] sebagai pewarisnya;
2. Benar sekiranya tahun 1986 tanah tersebut telah diserobot/dirampas secara paksa oleh Pemerintah menggunakan Aparat TNI/Polri untuk kepentingan [tulis nama perusahaan kalau ada persengketaan atas tanah tersebut] selaku Perusahaan Pengelola Perkebunan Kelapa Sawit.
3. Benar tanah ladang tersebut belum pernah diperjual belikan, ditukarkan, dihibahkan, diberikan dengan wasiat atau diberikan menurut hukum adat kepada pihak lain sampai saat ini.

 Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaatn sehat wal’afiat tanpa paksaan pihak manapun dan ditanda tangani diatas materai yang cukup dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh Payung Suku [tulis nama]

Lubuk Basung,  20 Juni 2015 Saya yang menyatakan [tulis nama]

Diketahui Oleh:

Wali Jorong [tulis nama]

Wali Nagari [tulis nama]

Ketua KAN [tulis nama]