Contoh Surat Pernyataan Orang Tua Korban

Setelah membuat Surat Pernyataan Perdamaian antara dua keluarga korban kecelakaan, maka pihak wali atau orang tua dari korban mestinya membuat Surat Pernyataan secara khusus menyatakan menerima semua semua kesepakatan yang telah dibuat diawal dan tidak akan menuntut secara hukum baik sekarang ataupun dilain hari. 

Pada Contoh Surat Pernyataan Orang Tua Korban berikut yang menyatakan adalah dari orang tua korban kecelakan, yaitu menyatakan tidak akan menuntut secara hukum karena telah ada kesepakatan dan perjanjian damai secara kekeluargaan.

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua Korban Kecelakaan
----------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA KORBAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :------------------------------------------------------------------------------

1.	Nama Ayah	:	...............................................................................................
	Umur	:	................................................................................................
	Suku	:	................................................................................................
	Pekerjaan	:	................................................................................................
	Alamat	:	................................................................................................

2.	Nama Ibu	:	...............................................................................................
	Umur	:	................................................................................................
	Suku	:	................................................................................................
	Pekerjaan	:	................................................................................................
	Alamat	:	................................................................................................

--------- Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari Jum’at tanggal 29 Mei tahun 2015 sekira pukul 19.20 wib, bertempat di jalan umum [tulis nama daerah kejadian secara lengkap] antara kendaraan sepeda motor Yamaha Jupiter MX No Pol. BA xxxx TP yang dikendarai oleh [tulis nama korban 1] yang datang melaju dari arah [tulis nama daerah kejadian secara lengkap] sesampai ditempat kejadian kendaraan tersebut diatas bertabrakan dengan kendaraan sepeda motor Honda No. Pol. BA xxxx LO yang dikendarai oleh [tulis nama korban 2] yang datang melaju dari arah berlawanan, akibat dari Kecelakaan Lalu Lintas tersebut [tulis nama korban 2] mengalami luka ringan dan dibawa ke [tulis nama Rumah Sakit tempat perawatan] sedangkan [tulis nama korban 1] mengalami luka berat dan dibawa ke [tulis nama Rumah Sakit tempat perawatan] kemudian meninggal dunia.-----------------

--------- Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut diatas, maka saya selaku ayah dan ibu kandung dari korban tidak akan melakukan Tuntutan Secara Hukum baik sekarang maupun dikemudian hari nantinya, dikarenakan antara saya dengan Pengendara sepeda motor Honda No. Pol BA xxxx LO yang bernama [tulis nama korban 2] telah melakukan ikatan perdamaian secara kekeluargaan ----------------

--------- Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian hari. -----------------

Ibu (                                    )

Lubuk Basung,          Mei 2015 Ayah (                                    )

Mengetahui

Mamak Adat Korban

(                                                                 )

------------------------------------------------------------------------------------

Selesai Contoh Surat Pernyataan dari orang tua korban kecelakaan sepeda motor, dengan perjanjian tidak akan menuntut secara hukum baik sekarang maupun akan datang.

Surat ditanda-tangani dan di beri materai Rp. 6000 ditengah-tengah antara Ibu dan Ayah.

Surat Pernyataan Orang Tua Korban bisa ditulis pada kertas HVS Legal F4 atau Folio F4 dan kertas Quarto A4.